สรพ.จัดเวิร์กชอป ระดมโรงพยาบาลที่เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระดับความรุนแรง E ขึ้นไป ร่วมกันทำ Root cause analysis หาสาเหตุของปัญหา รวมทั้งร่วมกันพัฒนาแนวปฏิบัติเพื่อป้องกันการเกิดเหตุซ้ำในอนาคต

              สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) หรือ สรพ. จัดประชุมสัมมนาเชิงปฏิบัติการ “การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา (Root cause analysis: RCA) กับมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย” ในโครงการพัฒนากลไกการจัดการคุณภาพบริการเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและลดความเหลื่อมล้ำของคุณภาพและความปลอดภัย: 3P Safety Hospital ประจำปีงบประมาณ 2566 ระหว่างวันที่ วันที่ 25 - 26 พ.ค. 2566 ณ โรงแรมทีเค พาเลซ แอนด์คอนเวนชั่น 

              พญ.ปิยะวรรณ ลิ้มปัญญาเลิศ ผู้อำนวยการ สรพ. กล่าวว่า การประชุมครั้งนี้เน้นโรงพยาบาล 2P safety Hospital ที่รายงานอุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์ระดับความรุนแรง E ขึ้นไป (ที่มีระดับความรุนแรงถึงตัวผู้ป่วย) โดยมีผู้ร่วมประชุมแบบ onsite รวม 90 คนจาก 40 โรงพยาบาล ประกอบด้วยทีมแพทย์ พยาบาล วิชาชีพอื่นที่เกี่ยวข้องในอุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รายงานเข้ามา ผู้รับผิดชอบระบบบริหารจัดการความเสี่ยง ตลอดจนผู้รับผิดชอบเรื่องงานพัฒนาคุณภาพในสถานพยาบาล (QMR) อีกทั้งยังมีโรงพยาบาลที่ลงทะเบียน online ประมาณ 510 แห่ง
สำหรับเนื้อหาการประชุมในวันที่ 25 พ.ค. 2566 เริ่มจากการเรียนรู้หลักการ root cause analysis จากนั้นแบ่งกลุ่มทำ root cause analysis เพื่อหาสาเหตุของอุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์และร่วมกันพัฒนาแนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกันการเกิดเหตุซ้ำ โดยกลุ่มแรกคือหัวข้อการติดเชื้อที่สำคัญตามบริบทขององค์กรในกลุ่ม SSI, VAP, CAUTI และ CABSI รวมทั้งบุคลากรที่ติดเชื้อจากการปฏิบัติหน้าที่ และกลุ่มที่ 2 เรียนรู้เรื่องการเกิด Medication errors, High alert drug และ Reginal drug use
หลังจากนั้นในวันที่ 26 พ.ค. 2566 ผู้เข้าร่วมประชุมจะแบ่งกลุ่มย่อยเรียนรู้ในหัวข้อต่างๆ ทั้งเรื่องการให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ ผิดชนิด หัวข้อการผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดตำแหน่ง ผิดหัตถการ หัวข้อการรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ/พยาธิวิทยาคลาดเคลื่อน หัวข้อการระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด และหัวข้อสุดท้ายคือความคลาดเคลื่อนในการวินิจฉัยโรค 

            “การเข้าสู่โครงการดังกล่าว หมายความว่าเรากำลังตั้งความหวังว่าโรงพยาบาลจะมีความปลอดภัยให้กับผู้ป่วย แล้วถ้าเกิดมีความไม่ปลอดภัยขึ้น ก็ต้องค้นหา แก้ไขและป้องกัน ประเด็นที่เราจะมาคุยกันในครั้งนี้ก็คือเรื่องอริยสัจ 4 กล่าวคือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นคือความทุกข์ การหาสาเหตุแห่งทุกข์ด้วยการทำ root cause analysis คือสมุทัย และเมื่อหาเหตุแห่งทุกข์แล้วยังไม่จบแค่นี้ แต่ต้องรู้ว่าทางดับทุกข์หรือนิโรธนั้นคืออะไร ท้ายสุดแล้วต้องมีแนวทางปฏิบัติที่ทำให้ไม่เกิดทุกข์ซ้ำซากอีกซึ่งก็คือมรรค”พญ.ปิยะวรรณ กล่าว
พญ.ปิยะวรรณ กล่าวทิ้งท้ายว่า การแก้ไขปัญหาความผิดพลาดเมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อยู่ที่ mind set ของผู้ปฏิบัติว่ามองเรื่องเหล่านี้อย่างไร มองเห็นคุณค่าและความหมายของตัวเองมากแค่ไหน และจะส่งมอบคุณค่าบริการให้กับผู้ป่วยได้รับบริการที่มีคุณภาพและความปลอดภัยได้อย่างไร ถ้าผู้ปฏิบัติเชื่อว่าตัวเองทำได้ เราจะมีระบบบริการสุขภาพที่ดีและสามารถป้องกันอุบัติการณ์ต่างๆได้มากกว่านี้